电针对多囊卵巢综合征患者卵子质量及妊娠结局的影响
杨宝芝 崔薇1 李静1
（山东省济南市第二人民医院妇科，济南250001； 1山东中医药大学第二附属医院生殖医学科，济南250001）
【摘 要】目的：观察电针对多囊卵巢综合征（PCOS）患者卵子质量、干细胞因子（SCF）及妊娠结局的影响，并探讨其作用机制。方法：将接受体外受精胚胎移植（IVFET）的PCOS患者200例按照随机数字表法分为电针组（102例）、对照组（98例），电针组在超促排卵过程中加电针干预，取肾俞、气海、足三里、三阴交、内关、子宫穴，每次30 min,每日1次。比较两组患者血清、卵泡液SCF水平，获卵数，受精率，卵裂率，优质胚胎率（优胚率），临床妊娠率，卵巢过度刺激综合征发生率，周期取消率，早期流产率，促性腺激素（Gn）用药量及时间，SCF与优胚率的相关性。结果：①电针干预可显著提高PCOS患者的优胚率（P<0.05），并将临床妊娠率提高8.36%；②电针干预可显著提高血清及卵泡液SCF水平（P<0.01）；③妊娠患者血清、卵泡液SCF水平均高于非妊娠患者（P<0.05）；④电针组Gn用量及用药时间明显少于对照组（P<0.05）；⑤血清及卵泡液SCF水平与优胚率呈显著正相关性（P<0.01）。结论：电针能够改善PCOS患者卵子质量，提高IVFET的临床妊娠率，其机制可能与SCF水平有关。
【关键词】 多囊卵巢综合征电针 控制性超促排卵 干细胞因子 优质胚胎率
【中图分类号】 R245.9+7 【文献标志码】 A 【DOI】 10.13702/j.10000607.2015.02.013
Effects of Electroacupuncture Interventionon Changes of Quality of Ovum and Pregnancy Outcome in Patients with PolycysticOvarian Syndrome
YANG Baozhi， CUI Wei1， LI Jing1 (Department of Gynaecology, Jinan Municipal Second People’s Hospital, Jinan 250001, China;1Department of Reproductive Medicine, The Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250001)
【ABSTRACT】 Objective To observe the effect of electroacupuncture(EA) treatment on the quality of ovum, stem cell factor（SCF） and the pregnancy outcome in patients with polycystic ovariansyndrome (PCOS), so as to explore its mechanism underlying improving pregnancyrate. Methods A total of 200 PCOSpatients undergoing in vitro fertilizationembryo transplantation (IVFET) wererandomly divided into control (medication) group (n=98) and EA group (n=102).For patients of the EA group who were undergoing controlled ovarianhyperstimulation, EA stimulation (5 Hz/20 Hz, 1520 V) was applied to bilateralShenshu (BL 23), Qihai (CV 6), bilateral Zusanli (ST 36)Sanyinjiao (SP 6), andbilateral Neiguan (PC 6)Zigong (EXCA 1) for 30 min, once daily till acceptingembryo transplant. Patients of the medication group were treated withcontrolled ovarian hyperstimulation using Diane35, Decepepty, Gonadotrophin,human Chorionic Gonadotrophin, etc. Serum folliclestimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH),testosterone (T), estradiol (E2), and progesterone (P) contents were detectedusing chemiluminescent method. SCFcontents in the serum and follicular fluid were assayed by ELISA. The number ofretrieved oocytes, fertilization rate, cleavage rate, high quality embryo rate,ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) incidence rate, cycle cancellationrate, clinical pregnancy rate, early abortion rate, Gn dosage andadministration duration, and the correlation between the high quality embryorate and SCF level were determined. Results Comparison between the two groups showed that the high quality embryorate, and serum and follicular fluid SCF contents were significantly higher inthe EA group than in the medication group (P<0.05,P<0.01), while thedosage and administration duration of Gn were significantly lower in the EAgroup than in the medication group (P<0.05). A positive correlation wasfound between the high quality embryo rate and the SCF level in both follicularfluid and serum (P0.05). Conclusion EA can improve the high quality embryo rate, which may be related to itseffect in increasing serum and follicular fluid SCF levels.
【KEY WORDS】 Polycystic ovary syndrome;Electroacupuncture; Controlled ovarian hyperstimulation; Stem cell factor；High quality embryo rate
多囊卵巢综合征（PCOS）是一种内分泌疾病，以月经稀发和（或）闭经，同时伴肥胖与多毛、不孕为主要临床表现，以高雄激素血症、双侧卵巢呈多囊性改变为主要特征，在育龄期妇女极为常见，发病率在6%～10%，无优势卵泡发育的不孕患者有75%与其密切相关［1］PCOS排卵障碍患者，或同时伴输卵管因素，需借助体外受精胚胎移植（IVFET）来助孕。但PCOS患者在行IVFET时存在诸多问题，如：促性腺激素（Gn）用量大、用药时间长，卵泡生长缓慢或募集卵泡数过多，卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率及周期取消率增加，受精率、优质胚胎率降低，自然流产率偏高等问题［2］，使其成功率仅在40%左右。笔者在临床工作中加入电针干预，取得较好的临床效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经医院医学伦理委员会审核同意，且患者签署知情同意书。选择2009年1月2012年12月在山东中医药大学第二附属医院生殖科接受IVFET的PCOS患者200例，按照随机数字表随机分为电针组（102例）、对照组（98例）。两组患者年龄21~39岁，不孕年限1~15年。排除子宫内膜异位症、免疫性不孕及不明原因不孕患者。两组患者一般资料及激素水平比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组多囊卵巢综合征患者一般资料比较
Table1 Comparison of baseline data between the medication and EA groups inpolycystic ovarian syndrome (PCOS) patients
项目(Items)
对照组(Medication)
电针（EA）
例数(Cases)
98
102
年龄（岁，x±s)
Age(years)
30.99±4.99
31.24±4.72
不孕年限（年，x±s)
Duration of infertility(IF,years)
4.69±3.41
4.36±3.16
体质量指数（kg/m2, x±s)
Body mass index
23.33±3.58
23.36±6.40
原发不孕（例）
Primary IF(cases)
46
50
继发不孕（例）
Secondary IF(cases)
52
52
FSH(IU/L, x±s)
6.66±2.16
6.43±2.02
LH(IU/L, x±s)
4.76±2.96
4.65±2.96
E2(pmol/L, x±s)
157.86±67.05
150.76±49.52
T(nmol/L, x±s)
1.54±2.36
1.47±1.95
FSH：促卵泡激素（folliclestimulating hormone）; LH:促黄体生成素（luteinizinghormone）; E2:雌二醇（estradiol）; T:睾酮（testosterone）.
1.2 诊断标准
参照2003年鹿特丹标准［3］：（1）偶发排卵和/或无排卵；（2）临床和/或生化指标提示高雄激素血症，并排除其它可能致病的因素，如先天肾上腺增生、分泌雄激素肿瘤、库欣综合征等;（3）卵巢多囊性改变，B超检查示每个切面有≥12个直径2～9 mm的卵泡和/或卵巢体积增大>10 mL。符合其中两项者即可诊断PCOS。
1.3 纳入标准
根据卫生部《关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则的通知》（卫科教发［2003］176号）中规定的IVFET适应症，选取：（1）因女方输卵管因素，男方少、弱精子症拟行IVFET的PCOS患者，（2）符合上述标准且拟给予长方案超促排卵的患者。
1.4 排除标准
（1）子宫内膜异位症；（2）免疫性不育；（3）不明原因的不育；（4）因男方因素行卵胞质内单精子显微注射技术（ICSI）的患者；（5）染色体异常；（6）子宫畸形和/或卵巢手术史；（7）年龄≥40岁；（8）近3个月内应用激素类药物。
1.5 治疗方法
1.5.1 长方案超促排卵
两组患者均采用长方案超促排卵。于月经第3天开始给予达英35（Diane35,拜耳医药保健有限公司，21片/盒），每日1片，连用21 d;于月经第18天开始应用达必佳（Decepepty,德国Ferring公司产品，0.1 mg/支），每日0.1 mg皮下注射，连用10 d，改为每日0.05 mg，使用4 d;达到本中心降调节标准（E2<150 pmol/L,FSH、LH<5 IU/L，卵泡直径<5 mm，子宫内膜厚度<5 mm）后，根据患者年龄、窦卵泡数给予Gn 150～225 IU/d启动，并根据患者激素水平及卵泡生长情况调控Gn用量。当B超监测≥18 mm的卵泡占≥14 mm卵泡60%左右时，停用Gn及达必佳，当晚8:30时注射注射用人绒毛膜促性腺激素（hCG,中国丽珠集团）5 000～10 000 IU，36 h后在阴道B超引导下经阴道穿刺取卵，同时予黄体酮60 mg/d进行黄体支持，直至移植后14 d，若妊娠则继续用药至孕80d。取卵后72 h选择优质胚胎移植，移植后14 d测尿hCG确定生化妊娠，移植后5周B超检查宫腔内显示孕囊及原始心管搏动确定为临床妊娠，在妊娠12周前终止者确定为早期流产。
优质胚胎评定标准：卵子受精24～30 h后观察胚胎发育情况，根据卵裂球大小、数目、形态、对称性、胞质的形态及分布将胚胎分为4级。 Ⅰ级胚胎：卵裂球大小均匀，外形规整，折光正常，透明带完整，没有或极少碎片（<10%）；Ⅱ级胚胎：卵裂球大小不均匀或外形不规整，折光稍差，透明带完整，碎片<10%；Ⅲ级胚胎：胚胎碎片<50%，剩余卵裂球至少达Ⅱ级标准，具有活细胞折光度，透明带完整；Ⅳ级胚胎：胚胎碎片≥50%，剩余卵裂球仍具有活力。其中Ⅰ级、Ⅱ级胚胎为优质胚胎。
1.5.2 电针干预方案
电针组在应用达英35 1个月经周期经净后,开始加用电针干预，直至取卵日（月经期除外）。
取穴：肾俞（双侧）、气海、足三里（双侧）、三阴交（双侧）、内关（双侧）、子宫（双侧）。进针前75%乙醇棉球消毒穴位区，采用华佗牌无菌针灸针，捻转进针，行针，出现酸、麻、胀等得气感觉后，用电针仪（G 68051脉冲治疗电针仪，中国青岛鑫升实业有限公司生产）接针灸针，采用疏密波，频率5 Hz/20 Hz，电流强度15～30 V，以病人感觉舒适为度。接电极线穴位：子宫内关，足三里三阴交。

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每天1次，每次30 min，电针5 d，休息1～2 d，直至取卵日。
1.6 检测指标
（1）血激素水平：用药前月经第3天、hCG日抽取肘静脉血3 mL，采用德国拜耳公司ACS180全自动化学发光免疫分析系统检测基础FSH、LH、E2、T水平及hCG日E2、LH、黄体酮（P）水平。
（2）取卵日抽取肘静脉血3 mL，3 000 r/min离心10 min，取上清于－80 ℃冰箱保存待检。

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在阴道B超引导下穿刺取卵，保留直径≥18 mm成熟的、清亮、无血染、含有卵母细胞的卵泡液，于常温下3 000r/min离心10 min，取上清于－80 ℃冰箱保存待检。检测血清及卵泡液的干细胞因子（SCF）水平，采用酶联免疫吸附（ELISA）法，试剂为美国ADL公司产品。
（3）患者获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、OHSS发生率、周期取消率、临床妊娠率、早期自然流产率、Gn用量、Gn用药天数及SCF与优质胚胎率（优胚率）的相关性。获卵数是获得卵子总数（取卵日观察）；受精率=（受精数/获卵数）×100%（取卵后第1天观察）；卵裂率=（卵裂数/受精数）×100%；优质胚胎率=优质胚胎数/胚胎数×100%（移植日观察）；OHSS发生率=（发生OHSS周期数/患者总周期数）×100%；周期取消率=（取消移植周期数/患者总周期数）×100%；临床妊娠率=（临床妊娠周期数/鲜胚移植周期数）×100%；早期自然流产率=（早期自然流产周期数/临床妊娠周期数）×100%。
1.7 统计学处理
采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（x±s)表示，采用两样本t检验；计数资料采用χ2检验；两变量间的相关分析采用Spearman’s相关分析。P<0.05为差异有统计学意义的标准。
2 结 果
2.1 电针对IVFET卵子质量和妊娠率的影响
电针组优胚率显著高于对照组（P0.05）；临床妊娠率电针组提高8.36%。hCG日血激素检测两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 电针对PCOS患者SCF水平的影响
电针组血清、卵泡液SCF水平明显高于对照组（P<0.01）,见图1。
表2 两组多囊卵巢综合征患者治疗后卵子质量、妊娠率和血激素水平的比较
Table 2 Comparison between the two groupsin the quality of ovum,pregnancy rate and serum hormone
观察指标
Observed indices
对照组(98例)
Medication（n=98）
电针组（102例）
EA(n=102)
P值
P value
获卵数（Numbers of retrieved oocytes,x±s）
16.45±6.49
15.72±5.23
>0.05
受精率（Fertilization rate，%）
76.85
79.12
>0.05
卵裂率（Cleavage rate，%）
95.89
97.36
>0.05
优质胚胎率（High quality embryo rate，%）
42.33
50.81
<0.05
临床妊娠率（Clinical pregnancy rate，%）
44.83(39/87)
53.19(50/94)
>0.05
OHSS发生率（OHSS incidence rate，%）
11.22（11/98）
7.84(8/102)
>0.05
周期取消率（Cycle cancellation rate，%）
11.22（11/98）
7.84(8/102)
>0.05
早期流产率（Early abortion rate，%）
5.13(2/39)
4.00(2/50)
>0.05
LH(IU/L,x±s)
1.78±1.88
1.64±1.83
>0.05
E2(pmol/L, x±s)
14608.99±5866.29
14576.07±6664.16
>0.05
P(nmol/L,x±s)
3.55±2.24
3.86±1.90
>0.05
取消周期包括因OHSS、胚胎质量差或其它原因中途取消周期者。本研究中只有OHSS取消周期者,没有其它原因取消周期者，故本结果显示取消周期与OHSS发生率相同。LH：促黄体生成素（luteinizing hormone）;E2:雌二醇（estradiol）;P:黄体酮（progesterone）.
图1 两组多囊卵巢综合征患者血清、卵泡液中干细胞因子水平比较（x±s)
Fig 1 Comparison of stem cell factor (SCF)contents in the serum and follicular fluid between the medication group (n=98)and EA group (n=102) in PCOS patients （x±s)
**P<0.01，与对照组相比（vs the control group）.
2.3 妊娠与非妊娠患者SCF水平对比
妊娠患者血清、卵泡液SCF水平均高于非妊娠患者（均P<0.05），说明SCF水平与卵子质量及其妊娠结局有很大的相关性。见图2。
2.4 电针组与对照组Gn用量及用药时间对比
电针组Gn用量及用药时间明显少于对照组（P<0.05）。见图3。
2.5 SCF水平与优胚率的相关性
血清及卵泡液SCF水平与优胚率呈显著正相关性（P<0.01）,见图4。
图2 妊娠（89例）与非妊娠（111例）多囊卵巢综合征患者血清、卵泡液干细胞因子水平比较（x±s)
Fig 2 Comparison of SCF in the serum andfollicular fluid between pregnancy(n=89) and nonpregnancy(n=111) patients（x±s)
*P<0.05，与非妊娠相比（vs the nonpregnancy）.
3 讨 论
近年来，针刺应用于IVFET提高临床妊娠率研究较多。针刺应用于PCOS患者促排卵、恢复卵巢功能及月经周期为针刺应用于IVFET来改善临床妊娠率提供了依据。IVFET过程包括3个部分：促排卵、取卵及胚胎移植。针刺在后两部分中可镇痛及改善妊娠结局已被报道［49］，研究者对其作用机制进行了多方面的探讨［1018］。但是电针应用于PCOS患者促排卵过程中能否对卵子质量及妊娠结局产生影响缺乏相关研究。本研究主要探讨了在
图 3 两组多囊卵巢综合征患者促性腺激素（Gn）用量、用药时间比较（x±s)
Fig 3 Comparison of dosage andduration of gonadotrophin (Gn)administration between the medication group (n=98) and EA group (n=102) in PCOSpatients（x±s)
△P<0.05，与对照组相比（vs the control group）.
图 4 多囊卵巢综合征患者优胚率与卵泡液/血清干细胞因子（SCF）水平的相关性
Fig 4 Associativity between the highquality embryo rate and the SCF levels of follicular fluid or serum in PCOSpatients（follicularfluid P=0.00; serum P=0.002）
PCOS患者促排卵过程中加入电针干预对IVFET卵子质量及妊娠结局的影响。
卵子质量是决定其受精、分裂和胚胎着床的关键因素，是妊娠成功的首要条件。卵泡生长、发育、募集及优势卵泡的选择除了促性腺激素作用外，还有卵巢局部自分泌和/或旁分泌机制的调控，通过肽类激素、生长因子等的交互作用，形成卵母细胞、颗粒细胞与膜细胞间的应答。

试管找捐卵中介

卵泡液由血浆渗出物和卵巢局部分泌物如氨基多糖和类固醇激素等组成，由于卵巢血管并未穿过卵泡基膜，所以卵泡液直接提供了颗粒细胞和卵子的生存环境，其中含有许多对卵母细胞发育有重要影响的生物活性因子和激素。体外实验和动物研究表明［1921］，SCF在卵泡微环境局部调节中具有重要作用，能够促进卵泡发育，对优势卵泡生长有积极的影响，是卵泡发育过程中必不可少的生长因子。
SCF主要由肥大细胞产生，其它多种组织和细胞液也可产生。 SCF具有促进细胞增殖与分化的作用，是一种重要的多功能细胞因子［22］。Juengel［23］和Tanikawa［2425］等采用RTPCR方法发现人类卵颗粒细胞、卵泡膜细胞及间质细胞都有SCF的表达。有研究报道［26］卵泡液中SCF可能来自于卵泡本身，而非血浆渗透。SCF是反映卵巢微环境的重要细胞因子，可反映卵细胞自身质量。

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赵海波等人［2728］的研究发现成熟卵母细胞的卵泡液SCF水平明显高于未成熟者，受精卵的SCF水平高于未受精卵，优质胚胎的SCF水平高于劣质胚胎，说明卵泡液SCF可以促进卵母细胞发育，提高受精卵发育潜能。本研究证实电针可有效提高IVFET患者的优质胚胎率，并进而提高其临床妊娠率。电针组SCF水平要显著高于对照组，提示电针可以上调SCF水平，而SCF作为针刺效应的中介物质，影响卵巢自分泌及旁分泌系统，从而影响卵子质量及妊娠结局。
Smikle等［29］研究发现，在行IVFET患者中，妊娠组卵泡液SCF水平显著高于未妊娠组。本研究妊娠患者血清、卵泡液SCF水平均高于非妊娠者，SCF水平与优胚率呈显著正相关性，证实SCF水平与卵子质量及其妊娠结局有正相关性。
PCOS患者在行IVFET时存在诸多问题，包括： Gn用量大、Gn用药时间长等，本研究发现，电针组加入电针干预后，较对照组明显降低Gn用量，缩短Gn用药时间，但两者用药时间从数据上看相差很小，故在临床方面没有明显实际意义，可能与样本量较少有关。

捐卵者与怀孕者

卵子质量是决定IVFET成功率的关键因素，通过本研究发现，优胚率与SCF呈正相关，电针干预可明显提高PCOS患者血清及卵泡液SCF水平，从而明显提高了其优质胚胎率，使电针组临床妊娠率较对照组提高8.36%。说明电针干预使卵巢微环境得到改善，通过上调血清及卵泡液SCF的水平，改善卵子质量，提高临床妊娠率。
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